1、病历书写基本规范:一，姓名，性别，年龄，民族，药物过敏史。
2、=，病人自述要点。
3、三，望、闻、问、切概要。
4、四，初诊后先确定是否住院，再开出应检的项目后再诊，向病员和陪护者交代注意事项，留下建议。
病历书写规范怎么写1、以下是病程记录基本时间要求： 1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。3、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
4、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
5、3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
6、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
7、4、(副)主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。
8、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
9、5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
10、6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
11、7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
病历记录怎么写1、病历记录是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
2、包括门诊病历，住院志，医嘱单，化验单等资料。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、病历书写应当使用中文和医学术语。
6、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7、病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
8、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
9、病历当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
10、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
